Амиодарон

Фармакодинамика

Влияя на липидное окружение ионных каналов, сравнительно кратковременно блокирует инактивированные быстрые натриевые каналы, снижает кальциевый ток, кратковременный выходящий ток, калиевые токи аномального и задержанного выпрямления; неконкурентная адреноблокирующая активность; нарушение проведения через межклеточные контакты.

Фармакологические эффекты

Антиаритмический: увеличение длительности потенциала действия и рефрактерного периода во всех тканях сердца без значительного влияния на мембранный потенциал.

Начало действия от 2-3 сут до 2-3 мес (даже на фоне нагрузочных доз).

Снижение автоматизма СА-узла, удлинение предсердно-желудочкового проведения, уменьшение автоматизма спонтанного возбуждения в системе волокон Пуркинье, замедление проведения по дополнительным проводящим путям (синдром WPW).

Антиангинальный. ЭКГ: снижение ЧСС, удлинение интервалов P-Q, Q-T, возможно умеренное расширение комплекса QRS. Блокада тироксин-5-дейодиназы (превращения Т4 в Т3) и захвата гормонов кардиомиоцитами и гепатоцитами (ослабление стимулирующего влияния тиреоидных гормонов на миокард).

Фармакокинетика

F - 40-50%. VD - 66±44 л/кг. Связь с белками плазмы - 99,9%. Биотрансформация в печени с образованием активного метаболита - дезэтиламиодарона (CYP3A3/4, CYP3A5, CYP3A7). Т1/2 ~40-55 сут, дезэтиламиодарона ~61 сут. Cl - 1,9±0,4 мл/мин/кг. Элиминация с фекалиями. Проникает через ГЭБ, плаценту. Не выводится при гемодиализе.

Показания

Лечение и профилактика пароксизмальных нарушений ритма: угрожающие жизни желудочковые аритмии (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) - повышает госпитальную выживаемость у больных с пароксизмами фибрилляции желудочков, суправентрикулярные аритмии (как правило, при неэффективности или невозможности другой терапии, особенно связанные с синдромом WPW), в том числе пароксизмальная форма фибрилляции и трепетания предсердий, желудочковые аритмии у больных с миокардитом Шагаса.

Предсердная и желудочковая экстрасистолия.

Аритмии на фоне коронарной или сердечной недостаточности - уменьшает риск фатального исхода. Парасистолия. Желудочковые аритмии у больных с миокардитом Шагаса.

Профилактика фибрилляции предсердий после операций на сердце.

Урежение желудочкового ритма у больных с рефрактерной мерцательной тахиаритмией (в комбинации с дигоксином и/или β-адреноблокаторами).Желудочковые и наджелудочковые аритмии (терапию начинают в лечебном учреждении или под контролем специалиста).

Фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса.

IX.I30-I52.I45.6   Синдром преждевременного возбуждения

IX.I30-I52.I47.1   Наджелудочковая тахикардия

IX.I30-I52.I47.2   Желудочковая тахикардия

IX.I30-I52.I48   Фибрилляция и трепетание предсердий

IX.I30-I52.I49.0   Фибриляция и трепетание желудочков

IX.I30-I52.I49.4   Другая и неуточненная деполяризация

Противопоказания

Гиперчувствительность (в том числе к йоду), СССУ, синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, АВ-блокада II-III степени (без использования кардиостимулятора), кардиогенный шок, гипокалиемия, коллапс, артериальная гипотензия, гипотиреоз, тиреотоксикоз, интерстициальные болезни легких, прием ингибиторов МАО, беременность, кормление грудью.

С осторожностью

ХСН, заболевания щитовидной железы, печеночная недостаточность, бронхиальная астма, беременность, пожилой возраст (высокий риск развития тяжелой брадикардии), возраст до 18 лет (эффективность и безопасность применения не установлены).

Беременность и лактация

Рекомендации FDA категории D. Адекватные и хорошо контролируемые исследования на человеке не проводились. Амиодарон внутрь во время беременности следует использовать только в случае, если польза для матери перевешивает неизвестный риск для плода. Необходимо информировать о риске для плода пациенток, принимающих амиодарон во время беременности или забеременевших на фоне приема этого средства. Амиодарон проникает через плаценту.

Способ применения и дозы

Средняя терапевтическая разовая доза 0,2 г, суточная доза 0,4 г, максимальная разовая доза 0,4 г, максимальная суточная доза 0,8 г (до 1,2 г). Внутрь (до еды) 0,6 г в 3 приема, через 5-15 сут дозу уменьшают до 0,3-0,4 г/сут, затем переходят на поддерживающую терапию по 0,2-0,3 г/сут в 2 приема. Во избежание кумуляции принимают в течение 5 сут, затем перерыв 2 сут; или 3 нед в месяц с недельным перерывом.

Для купирования острых нарушений ритма вводят в/в из расчета 5 мг/кг, больным с сердечной недостаточностью - 2,5 мг/кг. Кратковременные инфузии проводят в течение 10-20 мин в 40 мл 5% раствора декстрозы; при необходимости - повторная инфузия через 24 ч. При длительных инфузиях по 0,6-1,2 г/сут в 500-1000 мл 5% раствора декстрозы или в 0,9% растворе натрия хлорида из расчета 150 мг на 250 мл раствора.

Применение у детей

Желудочковые и наджелудочковые аритмии (терапию начинают в лечебном учреждении или под контролем специалиста).

Внутрь. Новорожденные: начиная с 5 мг/кг 2-3 раза в сутки в течение 7-14 сут, затем дозу снижают до поддерживающей 5 мг/кг в сутки. 1 мес-12 лет: начиная с 5-6,5 мг/кг (максимально 200 мг) 2-3 раза в сутки (или 500 мг/м2 в сутки) в течение 7-10 сут, затем снижают дозу до 5-10 мг/кг 1 раз в сутки (или 250 мг/м2 в сутки); максимально 200 мг/сут. 12-18 лет: по 200 мг 3 раза в сутки в течение 7 сут, затем по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7 сут, затем поддерживающая доза - 200 мг/сут либо минимально эффективная доза.

Фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса.

В/в инфузия. Новорожденные: начиная с 5 мг/кг в течение 30 мин, затем по 5 мг/кг в течение 30 мин каждые 12-24 ч. 1 мес-18 лет: начиная с 5 мг/кг в течение 20-120 мин, затем в виде продолжительной инфузии со скоростью 300-900 мкг/кг в час; максимально 1,2 г каждые 24 ч. Лучше всего вводить в центральную вену под контролем ЭКГ в палате интенсивной терапии. Разводят в растворе 5% декстрозы в концентрации не менее 600 мкг/мл.

Не совместим с раствором натрия хлорида.

Побочные эффекты

Гипотензия (16% при в/в введении), брадикардия, блокады сердца, застойная сердечная недостаточность, удлинение интервала Q-T, аритмогенное действие (2-5%), при в/в введении: асистолия, кардиогенный шок, электромеханическая диссоциация, желудочковая тахикардия.

Нейротоксическое действие (20-40%, через 1 нед - несколько месяцев после начала терапии, сохраняется более года после отмены: признаки затруднения при ходьбе, онемение и покалывание кончиков пальцев, неконтролируемые движения, слабость в ногах), головная боль, головокружение, прилив крови к лицу.

Фотосенсибилизация (10%), серо-голубое окрашивание кожи лица, шеи, рук (при лечении дольше 1 года), кожная сыпь, гепатит, эксфолиативный дерматит, васкулит, алопеция.

Фиброз легких или интерстициальный пневмонит (10-15%, обратим после отмены амиодарона, лечение глюкокортикоидами, в 10% случаев исход смертельный).

Тошнота, рвота, ухудшение аппетита, притупление вкусовых ощущений, боли, тяжесть в эпигастрии, запор, диарея, метеоризм, при длительном применении - токсический гепатит (желтуха, холестаз), цирроз печени.

Гипертиреоз (2%) или гипотиреоз (10%), снижение либидо, импотенция; запор, потеря аппетита, горький и металлический привкус во рту.

Нечеткость зрения, сухость, повышенная чувствительность к свету, пигментные отложения в роговице (10%, обратимы после отмены).

Передозировка

Брадикардия, АВ-блокада, гипотензия.Лечение симптоматическое.

Взаимодействие

Азолы, фторхинолоны, макролиды - удлинение интервала Q-T.

Аценокумарол, варфарин - усиление антикоагулянтного эффекта.

Грейпфрутовый сок, индинавир - повышение плазменной концентрации амиодарона.

Диуретики - повышенный риск аритмий в связи с риском гипокалиемии.

Другие антиаритмические средства, β-адреноблокаторы, БМКК, фентанил - усиление кардиодепрессивного действия, повышенная вероятность удлинения интервала Q-T, аритмогенного действия.

Ингибиторы ГМГ-кофермент А-редуктазы (статины) - риск миотонии, рабдомиолиза.

Индукторы и ингибиторы CYP3А4 - возможно развитие токсических эффектов.

Метотрексат - нарушение метаболизма метотрексата.

Препараты йода, в том числе радиоактивного, - нарушение захвата йода щитовидной железой.

Сердечные гликозиды - увеличение плазменной концентрации дигоксина и, возможно, других гликозидов.

Хинидин, прокаинамид, флекаинид, фенитоин, сердечные гликозиды, антикоагулянты (производные кумарина), теофиллин - повышение плазменной концентрации, усиление действия и/или токсичности при одновременном применении с амиодароном.

Циклоспорин - повышение плазменной концентрации циклоспорина.