Блоктран - инструкция по применению, дозы, состав, описание, побочные действия, противопоказания

Ангиотензин II является мощным вазоконстриктором, главным активным гормоном ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), а также основным патофизиологиче­ским звеном развития артериальной гипертензии. Ангиотензин II избирательно связывает­ся с АТ1-рецепторами, находящимися во многих тканях (в гладкомышечных тканях сосу­дов, надпочечниках, почках и сердце) и выполняет несколько важных биологических функций, включая вазоконстрикцию и высвобождение альдостерона. Также ангиотензин II стимулирует разрастание гладкомышечных клеток. Лозартан - высокоэффективный ан­тагонист рецепторов ангиотензина II (тип АТ1). Лозартан и его фармакологически актив­ный метаболит (Е 3174), как invitro, гак и invivoблокируют все физиологические эффек­ты ангиотензина II, независимо от источника или пути синтеза. Лозартан избирательно связывается с АТ1-рецепторами и не связывается и не блокирует рецепторы других гор­монов и ионных каналов, играющих важную роль в регуляции функции сердечно­сосудистой системы. Кроме того, лозартан не ингибирует ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) кининазу II, который способствует деградации брадикинина. Следова­тельно, эффекты, напрямую не связанные с блокадой АТ1 рецепторов, в частности, усиле­ние эффектов, связанных с воздействием брадикинина или развитие отеков, не имеют от­ношения к действию лозартана.

Лозартан подавляет повышение систолического и диастолического артериального давле­ния (АД), наблюдающееся при введении ангиотензина II. В момент максимальной кон­центрации лозартана в плазме крови (С_mах) после приема лозартана в дозе 100 мг выше­указанный эффект подавляется приблизительно на 85 %, а через 24 часа после однократ­ного и многократного приемов - па 26-39 %

В период приема лозартана устранение отрицательной обратной связи, заключающееся в подавлении ангиотензином II секреции ренина, ведет к увеличению активности ренина плазмы крови (АРП). Увеличение АРП сопровождается увеличением концентрации ан­гиотензина II в плазме крови. При длительном (6-недельном) лечении пациентов с артери­альной гипертензией лозартаном в дозе 100 мг/сут наблюдалось 2-3-х кратное увеличение концентрации ангиотензина II в плазме крови. В момент достижения С_mах лозартана у не­которых пациентов наблюдалось еще большее увеличение концентрации, особенно при небольшой длительности лечения (2 недели). Однако антигипертензивная активность и снижение концентрации альдостерона плазмы крови проявлялись через 2 и 6 недель тера­пии, что указывает на эффективную блокаду рецепторов ангиотензина II. После отмены лозартана АРП и концентрация ангиотензина II снижались до исходных значений, наблю­давшихся до начала приема препарата, через 3 суток. Поскольку лозартан является специ­фическим антагонистом АТ1-рецепторов ангиотензина II, он не ингибирует АПФ (кинина­зу II) - фермент, который инактивирует брадикинин. Исследование, в котором сравнива­лись эффекты 20 мг и 100 мг лозартана с эффектами ингибитора АПФ в отношении реак­ции на ангиотензин I, ангиотензин II и брадикинин, показало, что лозартан блокирует эф­фекты ангиотензина I и ангиотензина II, не оказывая влияния на эффекты брадикинина, что обусловлено специфичным механизмом действия лозартана. Напротив, ингибитор АПФ блокировал ответную реакцию на ангиотензин I и повышал выраженность ответа на брадикинин, не влияя на выраженность ответа на ангиотензин II, что демонстрирует фармакодинамическое различие между лозартаном и ингибиторами АПФ. Концентрации лозартана и его активного метаболита в плазме крови, а также антигипертензивный эффект лозартана возрастают с увеличением дозы препарата. Гак как лозартан и его активный ме­таболит являются антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРАII), оба они вносят вклад в антигипертензивный эффект.

Всасывание

При приеме внутрь лозартан хорошо всасывается и подвергается метаболизму при "пер­вичном прохождении" через печень, в результате чего образуются активный карбоксилированный метаболит и неактивные метаболиты. Системная биодоступность лозартана в таблетированной форме составляет приблизительно 33 %. Средние максимальные концен­трации лозартана и его активного метаболита достигаются через 1 ч и через 3-4 ч, соот­ветственно. При приеме лозартана в процессе обычного приема пищи клинически значи­мого влияния на профиль концентрации лозартана в плазме крови выявлено не было.

Распределение

Лозартан и его активный метаболит связываются с белками плазмы крови (в основном с альбумином) более чем на 99 %. Объем распределения лозартана составляет 34 л. Иссле­дования на крысах показали, что лозартан практически не проникает через гематоэнцефа­лический барьер.

Метаболизм

Примерно 14 % дозы лозартана, введенного внутривенно или внутрь, превращается в его активный метаболит. После приема внутрь или внутривенного введения лозартана, ме­ченного ¹⁴С, радиоактивность циркулирующей плазмы крови прежде всего связана с наличием в ней лозартана и его активного метаболита. Низкое превращение лозартана в его активный метаболит наблюдалось примерно у 1 % изученных пациентов. Помимо ак­тивного метаболита образуются также биологически неактивные метаболиты, в том числе два основных метаболита, образующиеся в результате гидроксилирования бутиловой бо­ковой цепи, и один второстепенный - N-2-тетразол-глюкуронид.

Выведение

Плазменный клиренс лозартана и его активного метаболита составляет около 600 мл/мин и 50 мл/мин соответственно. Почечный клиренс лозартана и его активного метаболита со­ставляет примерно 74 мл/мин и 26 мл/мин соответственно. При приеме лозартана внутрь около 4 % дозы выводится почками в неизмененном виде и около 6 % дозы выводится почками в виде активного метаболита. Лозартан и его активный метаболит имеют линей­ную фармакокинетику при приеме внутрь в дозах до 200 мг. После приема внутрь плазменные концентрации лозартана и его активного метаболита снижаются полиэкспоненциально с конечным периодом полувыведения приблизительно 2 и 6-9 ч соответственно. При однократном приеме препарата в дозе 100 мг ни лозартан. ни его активный метаболит существенно не накапливаются в организме. Выведение лозартана и его метаболитов про­исходит с желчью и почками.

После приема внутрь лозартана, меченного ¹⁴С, около 35 % радиоактивности обнаруживается в моче и 58 % - в кале. После внутривенного введения лозартана, меченного С, у мужчин примерно 43 % радиоактивности обнаруживается в моче и 50 % - в кале.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

Пожилые пациенты

Концентрации лозартана и его активного метаболита в плазме крови у пожилых пациен­тов мужского пола с артериальной гипертензией значимо не отличаются от данных пока­зателей у молодых пациентов мужского пола с артериальной гипертензией.

Пол

Концентрации лозартана в плазме крови были в 2 раза выше у женщин с артериальной ги­пертензией по сравнению с мужчинами с артериальной гипертензией. Концентрации ак­тивного метаболита у мужчин и женщин не различались. Это явное фармакокинетическое различие не имеет клинического значения.

Нарушения функции печени

При приеме лозартана внутрь пациентами с легким и умеренным алкогольным циррозом печени концентрации лозартана и его активного метаболита в плазме крови оказались, со­ответственно, в 5 и 1,7 раз больше, чем у молодых здоровых добровольцев мужского пола.

Нарушения функции почек

Концентрации лозартана в плазме крови у пациентов с клиренсом креатинина выше 10 мл/мин не отличались от таковых у пациентов с неизменной функцией почек. При сравне­нии площади под кривой "концентрация-время" (AUC) лозартана у пациентов с нормаль­ной почечной функцией и пациентов, находящихся на гемодиализе, значение AUCлозар­тана было примерно в 2 раза больше у пациентов, находящихся на гемодиализе. Плазмен­ные концентрации активного метаболита не изменяются у пациентов с нарушением функ­ции почек или пациентов, находящихся на гемодиализе. Лозартан и его активный метабо­лит не могут быть удалены с помощью гемодиализа.

- Артериальная гипертензия.

- Снижение риска ассоциированной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка, проявляющееся совокупным снижением частоты сердечно-сосудистой смертности, частоты инсульта и инфаркта миокарда.

- Хроническая болезнь почек у пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа с сопутствующей протеинурией ≥ 0,5 г/сутки в качестве антигипертензивного средства в составе комплексной терапии.

- Хроническая сердечная недостаточность при неэффективности лечения ингибиторами АПФ или непереносимости ингибиторов АПФ. Не рекомендуется переводить пациентов с хронической сер­дечной недостаточностью и стабильными показателями при приеме ингибиторов АПФ на терапию лозартаном.

-Повышенная чувствительность к компонентам препарата;

-одновременное применение с препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с са­харным диабетом и пациентов с почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м² площади поверхности тела) (см. разделы "Взаимодействие с другими лекарственными средствами" и "Особые указания");

-одновременное применение с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) у пациентов с диабетической нефропатией (см. разделы "Взаимодействие с дру­гими лекарственными средствами" и "Особые указания");

-тяжелые нарушения функции печени (опыт применения отсутствует) (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью);

-беременность и период грудного вскармливания;

-возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

Артериальная гипотензия, сердечная недостаточность с сопутствующей тяжелой почеч­ной недостаточностью, тяжелая хроническая сердечная недостаточность IV функциональ­ного класса по классификации NYHA, сердечная недостаточность с угрожающими жизни аритмиями, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, гиперкалиемия, возраст старше 75 лет, применение у представителей негроидной расы, сниженный объем циркулирующей крови, нарушения водно-электролитного баланса, двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки, почечная/печеночная недостаточность, состояние после трансплантации почки (отсутствует опыт применения), аортальный и митральный стеноз, ангионевротический отек в анамнезе, первичный гипе­ральдостеронизм, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия.

Применение препарата Блоктран® в первом триместре беременности не рекомендуется. Применение препарата Блоктран® во втором и третьем триместрах беременности проти­вопоказано.

Эпидемиологические данные о риске тератогенного действия ингибиторов АПФ в первомтриместре беременности недостаточно убедительны, однако полностью риск для плода все же нельзя исключить. Несмотря на то, что контролируемых эпидемиологических ис­следований с применением антагонистов рецептора ангиотензина II не проводилось, для данного класса препаратов могут быть характерны аналогичные риски. За исключением случаев, когда продолжение лечения с применением АРАII считается необходимым, па­циенток, планирующих беременность, следует переводить на другие виды гипотензивной терапии, безопасность которых подтверждена результатами клинических исследований. При подтверждении факта беременности лечение препаратом Блоктран® следует немед­ленно прекратить и, при необходимости, назначить другое лечение.

Известно, что применение АРАII во втором и третьем триместрах беременности оказывает токсическое действие на организм плода (нарушение функции ночек, маловодие, замедле­ние окостенения костей черепа) и новорожденного (почечная недостаточность, артериаль­ная гипотензия, гиперкалиемия). Если по каким-то причинам женщина принимала препа­рат Блоктран® во втором триместре или на более поздних сроках беременности, рекомен­дуется проведение ультразвукового исследования плода для контроля функции почек и состояния костей черепа.

Дети, чьи матери принимали препарат Блоктран® во время беременности, должны нахо­диться под тщательным наблюдением педиатра из-за риска развития артериальной гипо­тензии.

Грудное вскармливание

Неизвестно, выделяется ли лозартан в грудное молоко. Поскольку никакой информации о применении лозартана в период кормления грудью не получено, от назначения препарата Блоктран® кормящим женщинам следует воздержаться, отдавая предпочтение альтерна­тивным видам лечения с более изученным профилем безопасности, особенно при вскарм­ливании новорожденного или недоношенного ребенка. При необходимости применения в период лактации, грудное вскармливание необходимо прекратить.

Побочные эффекты лозартана обычно преходящие и не требуют отмены препарата.

При применении лозартана для лечения эссенциальной гипертензии в контролируемых исследованиях среди всех побочных эффектов только частота развития головокружения отличалась от плацебо более, чем на 1 % (4,1 % против 2,4%).

Дозозависимое ортостатическое действие, характерное для гипотензивных средств, при применении лозартана отмечалось менее, чем у 1 % пациентов.

Частота побочных реакций определялась соответственно следующей градации (классифи­кация Всемирной Организации Здравоохранения):

-очень частые - более 1/10,

-частые - от более 1/100 до менее 1/10,

-нечастые - от более 1/1 000 до менее 1/100,

-редкие - от более 1/10 000 до менее 1/1 000,

-очень редкие, включая отдельные сообщения - от менее 1/10 000,

-неизвестной частоты (при невозможности оценки по имеющимся данным).

Таблица 1. Распространенность побочных реакций но результатам плацебо- контролируемых клинических исследований и пострегистрационных наблюдений.